segunda-feira, 10 de abril de 2017

Endometriose e as pílulas anticoncepcionais

Há alguma controvérsia sobre qual o papel da pílula no tratamento, e também na prevenção de recorrência da endometriose. Vamos por partes:
1.A pílula previne o aparecimento da endometriose?
Na verdade, este é um fato que não temos como saber. Diversas mulheres com queixas sugestivas de endometriose começam a usar anticoncepcionais, e a cólica menstrual passa! Então não vamos conseguir definir, neste grupo de mulheres, se elas tinham endometriose e a pílula tratou, ou se não tinham a doença.
2. A pílula diminui a chance da doença avançar?
Acreditamos, que na maioria dos casos, sim! Acompanho inúmeras mulheres com diagnóstico de endometriose (clínico e radiológico), que começam a fazer tratamento medicamentosos com anticoncepcional, e melhoram dos sintomas. Os controles de imagem também mostram que a doença não evolui!
Entretanto, em um grupo de mulheres, após o início do uso de pílula, os sintomas desaparecem, mas a doença pode progredir! Então, caso você tenha recebido o diagnóstico de endometriose, começou a tomar contraceptivos (isso vale para o dienogeste, também) precisa de acompanhamento clínico e radiológico, específico para endometriose de tempo em tempo!
Já vi muitas jovens que acreditam que , se os sintomas melhoraram a doença esta sobre controle. Cuidado! Nestas situações, quando ela para a pílula para tentar engravidar, descobrimos que doença evoluiu!
Portanto, uma vez feito o diagnóstico de endometriose, o acompanhamento deve durar alguns anos, mesmo se não houver mais sintomas (dor)!
3. A pílula diminui o risco da endometriose voltar após a cirurgia?
Vários trabalhos mostram que sim! A causa da endometriose ainda não esta estabelecida, entretanto sabemos que a doença precisa de menstruação para acontecer. Portanto, quanto menos a mulher menstruar, menor a chance de voltar a sofre com as dores da endometriose.

terça-feira, 14 de fevereiro de 2017

Como aumentar a chance de sucesso no tratamento da endometriose?

Olá,
Você acabou de receber o diagnóstico de endometriose e esta apreensiva com o tratamento.
Provavelmente, já pesquisou na internet e leu diversas histórias sobre tratamentos mal-sucedidos, mulheres que fizeram inúmeras cirurgias, retirada do útero e ovários, além de outras.
Vamos lá: a endometriose pode voltar? Sim, pode. Mas, existe alguns meios importantes para diminuir a chance de que isso aconteça!
Vamos por passos:
1. Após o diagnóstico o próximo passo é estadiar a doença, ou seja definir quanta endometriose existe. Para isso, o exame ginecológico, desde que bem feito, já dá indícios do que possa estar acontecendo. Após este passo, solicitamos exame de imagem. Este pode ser uma ressonância magnética de pelve ou ultrassonografia especializada. Como qualquer procedimento em medicina, o resultado depende muito de quem faz. Com exames de imagem isso também acontece. Este deve ser feito por alguém afeito a área de endometriose. Se seu médico trabalho com a doença, vai saber indicar alguém de confiança. O exame de imagem vai ajudar no cnotrole do tratamento clínico ou na programação de cirurgia.
2. Após o mapeamento da pelve, vamos ao tratamento! Podemos iniciar com medicações que inibem a ovulação, como pílulas anticoncepcionais, ou com progesterona (acetato de medroxiprogesterona, noretisterona ou dienogeste). Se houver diminuição dos sintomas e restabelecimento da qualidade de vida, mantemos o tratamento em longo prazo, até que haja desejo de gestação. Neste momento diversos fatores vão influenciar a conduta.
IMPORTANTE: mesmo na ausência de sintomas, a doença pode evoluir de forma silenciosa! Não é por que os sintomas desapareceram que esta tudo ok! Acompanhamento clínico, e por meio de exames de imagem são, periodicamente, necessários!
3, Quando a medicação não funciona a cirurgia deve ser indicada, visando o restabelecimento da qualidade de vida! Ai é o primeiro ponto no qual devemos ter atenção. Para obtermos sucesso na melhora dos sintomas, é fundamental que, durante a cirurgia, todos os implantes de endometriose sejam removidos! Por isso os exames de imagem são importantes! Quando vamos para a cirurgia já sabemos o que vamos encontrar! Não importa se estão no intestino, bexiga, ovários e etc. Se não houver remoção completa as dores vão continuar ou retornar rapidamente!
4. Após a cirurgia temos indícios de que os análogos do GnRH(zoladex, lupron..) ajudam na prevenção de recidiva. Devem ser utilizados pelo período de seis meses. Sei que há muito preconceito contra a medicação, por medo dos efeitos colaterais. Não há razão para este temos! Veja outra postagem no blog (http://endometriosemedbr.blogspot.com.br/2016/03/analogos-do-gnrh-zoladex-qual-forma.html).
5. Após o término do efeito dos análogos do GnRH, a menstruação deve ser bloqueada! para isso costuma-se usar os contraceptivos. Sejam os orais, injetáveis trimestrais, adesivo, impante ou diu com hormônio. Este uso deve se estender até que haja desejo de gestação!
6.COntroles periódicos, clímico, com exames de imagem, e eventualmente com a dosagem do CA 125 são necessários. Em qualquer momento, se houver suspeita de volta da endometriose deve-se discutir com o especialista que conduta tomar!

terça-feira, 26 de julho de 2016

Endometriose X Infertilidade: Fertilização in Vitro

Nos últimos dois posts escrevi sobre aspectos gerais da infertilidade em mulheres com endometriose, e também sobre como saber se a cirurgia é uma boa opção para alcançar a gestação.
Neste post vou falar sobre os prós e contras da opção "Fertilização in Vitro (FIV)"

Em mulheres com endometriose e dificuldade para engravidar a FIV é uma opção para "passar por cima" da doença e alcançar o objetivo gestação.
Alguns aspectos devem ser destacados.
Como mencionei acima, a FIV apenas "passa por cima" da endometriose, não é, portanto, um tratamento para a doença, mas apenas uma forma de ir, de forma mais rápida, ao objetivo gravidez.
Além desse fato, devem ser considerados alguns aspectos do procedimento:
Quando fazemos a FIV temos como objetivo inicial conseguir entre 10-15 óvulos por ciclo de estimulação. Como as mulheres produzem apenas um por ciclo temos que usar uma quantidade grande de hormônios para alcançarmos este número. Este estímulo hormonal pode levar a algumas consequências, sendo a mais temida a Síndrome do Hiperestímulo Ovariano. Isso acontece quando os ovários respondem demais aos hormônios. esta resposta exagerada aumenta os níveis de hormônios circulantes, levando ao acúmulo de líquido em locais inadequados, como pelve, pulmão dentre outros. Na sua forma grave, a paciente, pode necessitar de hospitalização, e eventualmente a retirada, por meio de punção do líquido em excesso.
Outro ponto a ser salientado é que se para alcançarmos a gestação vamos precisar da FIV, se depois de alguns anos o casal quiser outro filho vamos precisar de nova fertilização, já que não tratamos a endometriose.
Qual a chance de sucesso com a FIV? Isso depende de diversos fatores, sendo o mais importante a qualidade dos óvulos, que é bastante relacionado a idade da mulher. Geralmente, quando temos óvulos, e embriões, de boa qualidade a chance de sucesso por ciclo é de cerca de 50%.
Mais um aspecto relacionado a FIV é o valor. O procedimento não é coberto pelos planos de saúde, portanto é inteiro "particular", os valores são altos, já que incluem toda infraestrutura de laboratório, materiais de alta tecnologia e medicações de alto custo.
Quais os passos da FIV?
1. Estímulo ovariano
2.Captação dos óvulos (feita em centro cirúrgico sob sedação)
3.Fertilização dos óvulos em laboratório
4. Transferência dos embriões para o útero
Depois da transferência aguardamos cerca de duas semanas para fazer o teste de gravidez.

Desta forma, um pouco simplificada, termino os 3 posts relacionados a endometriose e infertilidade.
Espero ter fornecido informações que possam ajudar na escolha, junto com seu médico, do melhor caminho para vcs alcançarem a gestação!

terça-feira, 5 de julho de 2016

Endometriose x Infertilidade: Cirurgia

Olá,
No último post escrevi sobre as opções de tratamento para as portadoras de endometriose que estão tentando engravidar. Como mencionei, quando há dificuldades para se conseguir a gestação de forma espontânea só existem duas alternativas: a cirurgia ou métodos de reprodução assistida, geralmente a fertilização in vitro.
Neste post vou falar um pouco sobre a  cirurgia, esclarecer os prós e contras desta opção.
A cirurgia para restabelecimento da fertilidade, em mulheres com endometriose, tem como objetivo principal eliminar todos, eu disse todos, implantes da doença. A dificuldade para engravidar decorre, também do processo inflamatório causado pela endometriose, então se for feita a cirurgia e persistirem implantes, seja no intestino ou qualquer outro local, a inflamação persistirá, portanto a infertilidade também! Então, quando vamos pensar nesta opção de tratamento, temos que ter em mente qual o porte do procedimento. Isto permite avaliar quais os riscos (principalmente se há doença intestinal), a recuperação pós-operatória, e qual a possibilidade de gestação após a cirurgia.
Para tanto, é fundamental um exame de imagem bem realizado, o que permite, ao médico, orientar a paciente, com detalhes, sobre o procedimento.
Outro exame de imagem fundamental é a histerossalpingografia. Este exame é o único que permite a avaliação das trompas, dando uma ideia da possibilidade de reversão dos danos causados pela doença. Se as trompas estiverem muito comprometidas, as chances de reversão do quadro com a cirurgia são menores.
Outro passo importante é sabermos a qualidade do sêmen do companheiro. É óbvio que se o sêmen não for compatível com uma gestação espontânea a cirurgia não trará nenhum benefício.
A idade da mulher também deve ser analisada. Quando operamos, estamos em busca do restabelecimento do potencial de gravidez espontânea.  Sabemos que um casal com potencial máximo pode levar até 12 meses para engravidar. Portanto, se a mulher já tem mais de 35 anos, devemos avaliar o benefício da cirurgia. Não adianta a cirurgia ser perfeita, se os ovários não estiverem com uma "reserva" boa, corremos o risco de nos deparar com uma infertilidade (após a cirurgia), não pela endometriose, mas sim pelo envelhecimento dos óvulos. Nestes casos, convém avaliar a "reserva" ovariana, e se baixa, pensar em fertilização in vitro, e não em cirurgia.
Nas mulheres que tem dor pélvica importante, cumpre salientar que a cirurgia é uma opção para tentar resolver os dois problemas ao mesmo tempo (infertilidade e dor), já que uma fertilização não ajudaria na dor, mesmo se houver gestação (gravidez não cura endometriose!).
Portanto o que o casal deve avaliar quando frente as duas opções é:

  1. idade do casal
  2. tipo de cirurgia que deve ser realizada
  3. qualidade das trompas
  4. qualidade do sêmen do companheiro
  5. reserva ovariana
  6. concomitância de dor pélvica

No próximo post vou descrever sobre os prós e contras da opção fertilização in vitro

segunda-feira, 20 de junho de 2016

Tratamento da endometriose para as que querem engravidar

Uma das principais consequências de quem tem endometriose é a dificuldade de gravidez espontânea.
Sabemos que, mesmo com endometriose avançada, existe a possibilidade de gestação sem a ajuda médica, porém quando em seis-oito meses isso não acontece, esta na hora de darmos uma ajudazinha!
de que forma?
O primeiro ponto, e o mais importante é: Não existe medicação que aumente as chances de gravidez natural!
Todos os tratamentos medicamentosos existentes se baseiam no bloqueio da ovulação. Não havendo atividade do ovário, este deixa de produzir o hormônio que alimenta a endometriose, o estrogênio. Não havendo o estrogênio o processo inflamatório gerado pela doença diminui, diminuindo também os sintomas. Esta opção de tratamento apenas deve ser utilizada quando o objetivo do tratamento é o alívio das dores. Já que após a interrupção da medicação os ovários voltam a produzir estrogênio, e o processo inflamatório, que dificultava a gravidez espontânea, volta a acontecer, permanecendo a dificuldade de gravidez espontânea. E, é óbvio que durante o uso da medicação, como há o bloqueio da ovulação, a mulher não vai engravidar.
Então, quando há necessidade de ajuda médica para alcançar a gravidez, em mulheres com endometriose, só temos duas opções:
A primeira é a cirurgia. A segunda são as técnicas de reprodução assistida, sendo a mais utilizada a fertilização in vitro (bebê de proveta).
Quando escolhemos uma, ou outra?
Depende de vários fatores, como a idade da mulher, a situação das trompas (avaliadas por um exame chamado histerossalpingografia), a reserva ovariana (estimativa da quantidade de óvulos feita por meio de exames de sangue), se foram feitos tratamentos anteriores, e também da qualidade do semên. E, obviamente do desejo do casal. Nas próximas postagens vou falar especificamente sobre cada uma destas opções.
Mas, nós médicos, devemos explicar todos os detalhes envolvidos em cada escolha (prós e contras) e caberá ao casal definir qual o caminho a seguir.

segunda-feira, 11 de abril de 2016

Fiz a cirurgia! Como diminuir a chance da endometriose voltar?

Essa é uma pergunta frequente das portadoras quando recebem a indicação de cirurgia.
Como aumentar as chances de ficar livre da doença de uma vez?
Bom, é fato que a endometriose pode voltar, porém algumas medidas podem diminuir este risco.
A primeira medida, e sem dúvida, a mais importante é que cirurgia tenha sido realizada corretamente.
Um dos princípios básicos de uma boa cirurgia é a remoção de todos implantes da doença. isso significa que, se houver endometriose intestinal, por exemplo, ela deve ser removida, caso contrário, com certeza os sintomas vão voltar depois de algum tempo.
Para isso, atualmente não é prudente submeter a paciente á cirurgia sem uma adequada estratégia pré-operatória. E, dentro desta estratégia, é fundamental termos um bom exame de imagem (ultrassonografia especializada ou ressonância magnética. Leia sobre os exames no post:http://endometriosemedbr.blogspot.com.br/2014/11/exames-de-imagem-e-endometriose-para.html)
Após a cirurgia, em casos de endometriose profunda/avançada, é prudente o uso dos análogos do GnRH por três meses (sempre com terapia de adição hormonal. Entenda o que é isso:http://endometriosemedbr.blogspot.com.br/2016/03/analogos-do-gnrh-zoladex-qual-forma.html). Existe evidência de que o uso do análogo (p.ex. Zoladex) diminui a chance da doença voltar.
Após os três meses de análogo o ideal seria interromper a menstruação, ou diminuir o número de fluxos menstruais.
Pq? Há diversos fatores envolvidos na gênese da endometriose, a grande maioria deles desconhecidos. Entretanto, sabemos que a doença depende da menstruação para acontecer. Caso, após a cirurgia e o análogo, a mulher volte a menstruar, a probabilidade da doença voltar é maior.
Por isso, para diminuir este risco, o bloqueio da menstruação esta indicado.
Como fazer? Temos inúmeras opções de medicações, todas são contraceptivos hormonais, que podem ser pílula, injeção, transdérmico, anel vaginal ou DIU com hormônio. Não existe evidência de que alguma delas seja superior as outras. Portanto a escolha é definida baseando-se em outros critérios, inclusive a preferência da mulher.
Até quando usar? De preferência até que haja desejo de gestação.
Alguns mitos relacionados ao uso contínuo de contraceptivos hormonais precisam ser esclarecidos:
Este será o assunto da próxima postagem.


quinta-feira, 3 de março de 2016

Análogos do GnRH (Zoladex)- Qual a forma correta de utilizar?

Olá, Neste post vou voltar a um assunto já comentado aqui no blog, mas que acho de extrema importância o que vale uma nova postagem.
Os análogos do GnRH, são uma classe de medicamentos que atuam sobre uma glândula chamada hipófise. A hipófise é responsável pela produção dos hormônios que regulam o funcionamento dos ovários. Os análogos, o mais famoso é o zoladez, bloqueiam completamente a secreção destes hormônios, fazendo com que não haja mais estímulo sobre os ovários.
Nesta situação os ovários não produzem estrogênios, o que ajuda no tratamento da dor da endometriose e na diminuição de retorno da doença após uma cirurgia.
Existe uma outra condição na vida da mulher na qual ela fica sem nenhum estrogênio devido a falta de funcionamento dos ovários. Esta situação ocorre após a menopausa!
Portanto, quando a mulher usa o análogo do GnRH ela vai ser obrigada, durante todo tratamento, a sofrer com os sintomas da menopausa, certo? ERRADO!!!
Depois de inúmeras pesquisas científicas e trabalhos realizados com mulheres após cirurgia para endometriose, sabemos que podemos receitar um pouco de estrogênio para as mulheres que estão aplicando o análogo do GnRH. Na verdade isso é quase que obrigatório, pois além de diminuir o sofrimento durante o uso da medicação, impedirá que haja diminuição da quantidade de osso, efeito esperado para quem usa o zoladex isoladamente.
Esta terapia tem o nome de "terapia de adição hormonal" e pode ser realizada com diversos tipos de estrogênios!
O melhor, é que já esta provado que não diminui, em nada, a ação dos análogos sobre a endometriose!
Portanto, não há razão para não indicar!
Por que deixar as mulheres sofrendo sem necessidade!
Se você recebeu a indicação de uso de alguma medicação da classe dos análogos do GnRH (zoladex, lupron, lectrum, lorrelin dentre outros) converse com seu ginecologista sobre a tearpia de adição hormonal com estrogênios!
Outras medidas, como atividade física, boa ingesta de cálcio, além de uma dieta equilibrada também podem ajudar a você fazer o tratamento para endometriose com menos sofrimento.
Abs